【社会保険庁時代から4回請求!再審査請求で大逆転の2級に決定!!(広汎性発達障害)】

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精神的なご病気『知的障害・発達障害』

【社会保険庁時代から4回請求!再審査請求で大逆転の2級に決定!!】

◆ ご病名 広汎性発達障害 40代男性

小、中、高と普通学級。短大卒。初診日は20年近く前。初診時のカルテは有。今から13年程前、ご本人が自ら申立書をなんとなく記載し提出するも不支給決定を受ける。その結果に納得がいかず、自ら審査請求をしたがそれも棄却。
以後、4回請求したが、不支給で父親と一緒にご相談。

◆結果 再審査請求でくつがえり、4回目の事後重症請求時から障害厚生年金2級決定

ご本人が自ら「なんとなく言われるがままに書いてしまった申立書」。これが原因で13年間もかかってしまいました。障害の特性から、人から言われたことに対して、わかっていなくてもわかったようにしてしまう、一見わかっているように見えてしまうということがこれまでも多々ありました。障害年金請求では初診日が命です!この初診日について、ご本人が曖昧な言い方をしてしまったためにこんなにも時間がかかってしまいました。

弊所では、4回目の不支給決定後の審査請求と再審査請求を承りました。
ご本人と一緒にとにかく初診日の証拠になりそうなもの(初診病院のカルテ開示書類はもちろん、逆の発想で初診より前は元気であったという証拠写真等)を集めたり、8年分くらいのお薬手帳の中身をすべて添付したり、ご本人といっぱいお話しして、なんとか立証できないかと思いを込めて書類を作りました。

再審査請求では、東京の厚生労働省(社会保険審査会)の公開審理に私が請求人代理人として出席し、結果、厚生年金加入時期に初診日があることを認められ、4回目の請求時点から障害厚生年金2級が決定しました。決定までにはかなりの時間がかかったので、結果的にある程度まとまった金額がご本人のお手元に入ることになりました。ここでは公開しかねますが、ご本人からとても感動的なお手紙をいただきました。「すべてを障害のせいにしていた。自分のためにたくさんの人が動いてくれるということを知った。これからは諦めないで頑張ります。」と言ってくれた言葉は、忘れられない私の宝物になりました。

◆ポイント

初診日は、厚生年金加入期間なのか?国民年金の時期なのか?保険料納付要件は満たされているのか?とにかく初診日が大事なのです!!

【父親の会社に在職中のまま障害厚生年金での請求(自閉症スペクトラム障害)】

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精神的なご病気『知的障害・発達障害』

【父親の会社に在職中のまま障害厚生年金での請求】

◆ ご病名 自閉症スペクトラム障害 30代女性

小、中、高と普通学級。4年生大学卒。乳児健診等で異常の指摘はなかったが、幼い頃から拘り強く、友人関係の構築ができなかった。学業では大きな問題はなく4年生大学を卒業。大学卒業後は、どこにも就職が決まらず、父親が経営する会社に事務職として就職するが、実際にはほとんど仕事らしい仕事はできず、母親もその会社の事務をしていたので、母親のお手伝いという範囲の仕事であった。しかし、母親が病気のため死亡。その後は会社にすら行けなくなり、引きこもりがちな生活となってしまい、その様子を心配した父親から相談。

◆結果 障害認定日 障害厚生年金3級決定

現在も父親の会社に在籍しており、給与が出ていたため、年金の履歴だけを見ると「働けている人」と見えてしまいます。しかし、実際のご様子、お父様からのお話からも決して通常通り「働けている」わけではないということがわかりました。そのような状況を細かくお聞きして、実際にはどのような状況なのかを反映させた申立書を作成しました。

◆ポイント

現在、厚生年金加入中かどうかは一目瞭然です。ただ、その履歴だけを見れば「働いている」、「働くことができる程度」と見えてしまいます。もし、厚生年金にかかっているだけで、実際には働くことができていないのであれば、場合によってはその勤務状況(出勤簿やタイムカード)なども添付したケースもあります。

【途中で病名変更 双極性障害と発達障害で請求し20歳に遡って2級決定(双極性感情障害)】

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精神的なご病気『双極性障害』

【途中で病名変更 双極性障害と発達障害で請求し20歳に遡って2級決定】

◆ ご病名 双極性感情障害 広汎性発達障害 20代女性

初診は中学生の頃で当初の病名は自律神経失調症。その時は、思春期によくあることと片付けられてしまったが、その後も人間関係に悩み、複数の病院を受診。不安障害、気分障害、うつ状態と言われたが、自分自身、発達障害があるのではないかと思い、自ら検査を希望して、広汎性発達障害が判明。また、数々のエピソードから気分の高揚と落ち込みの差が大きく、双極性感情障害とも診断をされた。医師からも病歴が長くなってきているので、障害年金請求も考えてみてはと提案をされ、母親と一緒にご来所。

◆結果 障害認定日 障害基礎年金2級決定

中学校の頃が初診なので、障害認定日は20歳に達した日となります。この場合は20歳に達した日の前後3ヶ月以内の診断書が必要になりますが、その時は、現在通院中の一つ前の病院に通院していた時期で、既に現在の主治医に診てもらっていました。病院のカルテの保存義務は5年となっておりますが、幸いにカルテも残っており、20歳の頃の診断書も入手することができました。
また、20歳の頃に診てくれていた医師が開業するにあたって一緒に転院しているため、医師は今までの流れをよくわかってくれており、詳細な診断書を記入いただくことができました。弊所では、双極性障害での困り事、発達障害での困り事等、詳細な申立書を作成しました。結果、ご希望通り遡って年金が決定されました。

◆ポイント

遡っての決定はとても喜んでくださいましたが、年金には「5年の時効」がありますので、実際に支給された金額は、年金請求から5年前までの分でした。その症状やタイミング、環境にもよりますが、時効にかかる前に一度請求してみるのもよいかもしれません。

【摂食障害からうつ病に。転院が非常に多かった事例(中等症うつ病)】

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精神的なご病気『うつ』

【摂食障害からうつ病に。転院が非常に多かった事例】

◆ ご病名 中等症うつ病エピソード 30代女性

ご主人の扶養期間に初診。当初は摂食障害の診断であったが、途中からうつ病に変更。転勤、引っ越しのため、転院が非常に多く、ご自身で途中まで書類集めをしていたが、もう何がなんだかわからなくなったと、たくさんの書類をお持ちになり、ご相談。

◆結果 事後重症 障害基礎年金2級決定

摂食障害とうつ病は相当因果関係がありますから、途中で診断名が変わったとしても摂食障害で初診をした病院を初診にするということで問題ありません。また、どこをとっても国民年金の時期でしたので、初診日には大きな問題はありませんでした。しかし、この方の場合、複数の科にわたり受診していたこと、ご主人の転勤、引っ越しのため、実にたくさんの病院にかかっており、途中までなんとかご自身で書類集めをしていたものの、申立書作成の段階で躓き、ご連絡をいただきました。また、閉鎖的な地域にお住まいになっていたということもあり、「近くの役場等での手続きでばれたくない。」という思いもあったようです。
最終的には無事に年金決定し、安心していただけました。

◆ポイント

精神的なご病気の場合、初診時の診断名と請求時の診断名が変わることはよくあるので、その病名に相当因果関係があれば、最初の病名で初めて受診したところが初診日になります。また、障害年金請求は、お住まいの管轄の年金事務所から出さなければいけないという決まりはなく、全国どこの年金窓口から請求をしても問題ありません。

【転倒で骨折 認定日は初診日からわずか8日後の人工骨頭挿入術の日(右大腿骨頸部骨)】

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身体のご病気『肢体』

【転倒で骨折 認定日は初診日からわずか8日後の人工骨頭挿入術の日】

◆ご病名 右大腿骨頸部骨 50代男性

路面凍結の自宅前で転倒。まったく起き上がることができず救急搬送。すぐに手術が必要な状態であると言われ、8日後に人工骨頭挿入術をした。病院側は、「障害年金の対象になるかも?ならないかも?認定基準が厳しくなって変わったかもしれない?」とはっきりした案内がなかったため、病床からご連絡。

◆結果 障害認定日 障害厚生年金3級決定

初診日から1年6ヶ月を経過していなくても、人工骨頭、人工関節を挿入した日を障害認定日として請求することができますので、この方の場合、事故後すぐに手術をした8日目が認定日となり、請求できました。
また、現行の障害認定基準では、「一下肢の3大関節中1関節以上に人工骨頭又は人工関節をそう入置換したものや両下肢の3大関節中1関節以上にそれぞれ人工骨頭又は人工関節をそう入置換したものは3級と認定する。」とありますので、原則3級となります。
以前は、2関節以上に人工関節等を入れると2級になるという時代があったので、病院様はそのことを思い出し、「認定基準が厳しくなったかも?」と仰ったのかもしれません。

◆ポイント

上記のように、人工関節、人工骨頭は原則3級です。しかし、認定基準の中には、「ただし、そう入置換してもなお、一下肢については「一下肢の用を全く廃したもの」程度以上に該当するとき、両下肢については「両下肢の機能に相当程度の障害を残すもの」程度以上に該当するときは、さらに上位等級に認定する。」とありますので、人工関節等をいれても不具合が多い場合は2級になる場合もあります。

【脳血管疾患 初診から6ヶ月経過後医師が症状固定と認めた日で請求(左被殻出血の術後)】

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身体のご病気『肢体』

【脳血管疾患 初診から6ヶ月経過後医師が症状固定と認めた日で請求】

◆ご病名 左被殻出血の術後 30代男性

ご高齢のご両親様が自分達では手続きが難しそうで何から始めたらよいのかわからないということで相談室を介してのご相談。
ご本人は、ほぼベッドの上での生活を余儀なくされ、移動は車椅子。トイレの立ち上がりも支えがないとできない状態であった。

◆結果 障害基礎年金 (初診から6ヶ月経過した日を)障害認定日として1級決定

障害年金は、通常初診日から1年6ヶ月を経過した日を障害認定日とし、この日が過ぎないと障害年金の請求ができません。しかし、脳出血の場合、1年6ヶ月を経過していなくても初診日から6ヶ月経過後であって医師が症状固定と認めた日を症状固定として障害認定日請求ができるという特例があります。
ほとんどベッドの上での生活を余儀なくされており、リハビリをしても改善は困難な状態であるということから、この特例で請求ができるのか、医師に6ヶ月で症状固定といえるのかを確認したところ、症状固定と認められるとのことでしたので、その症状固定の日で診断書を記入してもらうことにしました。ご両親様も当初想像していらした額より1年分多く、まとまった額の年金を受給することができ、少し心に余裕ができたと仰っていただけました。

◆ポイント

上記のように、初診から1年6ヶ月経過していなくても、脳血管疾患の場合、初診から6ヶ月経過後であって医師が症状固定と認めた場合はその日を障害認定日と出来ることになっています。
脳血管疾患の特例以外でも、障害認定日の特例は、心臓ペースメーカーを入れた日、人工関節を入れた日、人工透析を始めて3ヶ月経過した日、人工肛門にして6ヶ月経過した日、在宅酸素を開始した日などがあります。ご不明点がある場合はご相談ください。

【脳血管疾患 障害認定日の特例(初診から6ヶ月経過後症状固定)で認定日請求(左脳出血)】

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身体のご病気『肢体』

【脳血管疾患 障害認定日の特例(初診から6ヶ月経過後症状固定)で認定日請求】

◆ご病名 左脳出血 40代男性

もう少ししたら発症(初診日)から1年6ヶ月経つので、時期が来たら障害年金請求をしたいと、少し早めに就労移行支援事業所からの紹介でご連絡。症状には、片麻痺の不自由さと高次脳機能障害があった。

◆結果 障害厚生年金 (初診から6ヶ月経過した日を)障害認定日として3級決定

障害年金は、通常初診日から1年6ヶ月を経過した日を障害認定日とし、この日が過ぎないと障害年金の請求ができません。しかし、それにはいくつかの例外があり、例えば脳出血の場合、1年6ヶ月を経過していなくても初診日から6ヶ月経過後であって医師が症状固定と認めた日を症状固定として障害認定日請求をできる場合があります。
そこで、それまでの経過を確認したところ、障害者手帳についても初診から6ヶ月で症状固定として申請しており、医師も6ヶ月経過時点を症状固定とするはっきり仰っていたことから、初診から6ヶ月時点の診断書(肢体の障害用)を入手して障害認定日請求し、当初、ご本人が思っていらしたより約1年分多く年金を受給することができました。
そして、もう一つの症状である高次脳機能障害については、6ヶ月時点での症状固定とは認められないため、1年6ヶ月を待って請求。こちらについては、上位等級とは認められず、結果的にそのまま3級が継続という形になりました。

◆ポイント

上記のように、初診から1年6ヶ月経過していなくても、脳血管疾患の場合、初診から6ヶ月経過後であって医師が症状固定と認めた場合はその日を障害認定日と出来ることになっています。
脳血管疾患の特例以外でも、障害認定日の特例は、心臓ペースメーカーを入れた日、人工関節を入れた日、人工透析を始めて3ヶ月経過した日、人工肛門にして6ヶ月経過した日、在宅酸素を開始した日などがあります。

【3級受給中、症状悪化のため額の改定請求で2級に(原発性免疫不全症候群)】

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身体のご病気『その他難病』

【3級受給中、症状悪化のため額の改定請求で2級に】

◆ご病名 原発性免疫不全症候群 60代男性

以前より障害厚生年金3級を受給中。最近、倦怠感が強く、免疫力の低下から様々な症状もあらわれた。額の改定請求を希望してご相談。
なお、この時点では厚生年金の被保険者であった。

◆結果 障害厚生年金 額の改定請求で3級から2級に改定

疲労感が強く、ほとんど仕事はできていないということでしたが、ご子息の会社であったため、かろうじて在籍を続けているとのことでした。そういった事情も加味してもらうため、現在の就労状況、家庭での日常生活状況をまとめたものも診断書に添えて提出しました。
結果が出た頃は、かなりお辛そうな状態でしたが、2級に改定されてまずはよかったと仰っていただけました。

◆ポイント

在籍していることだけをもって年金の対象にならないことはありませんが、「働くことができている状態なのかどうか」は非常に重要な観点です。実際のところはどうなのか(在籍しているだけで働くことができていない、休職中である、休みがちである、会社から配慮を受けている等)、特別な事情がある場合はなんだかの手段で年金請求時に伝えるというのも一つの方法です。

【子が遺伝性難病であることから保因検査を行い、保因者であることが判明、その後発症(筋強直性ジストロフィー)】

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身体のご病気『その他難病』

【子が遺伝性難病であることから保因検査を行い、保因者であることが判明、その後発症】

◆ご病名 筋強直性ジストロフィー 40代女性

自身の子が遺伝性難病であったため、保因検査を行ったところ、自身が保因者であることがわかった。その時点では自覚症状はなし。その後、少しずつ体調に変化があらわれ、通院を開始。ここ数ヶ月で進行が顕著になってきたため、障害年金請求を決意。

◆結果 事後重症 障害基礎年金2級決定

遺伝性のご病気ですが、大人になるまで一切症状はなく通院歴もありませんでしたので、初診日は、自身の子のために、自ら保因検査をした日として請求しました。また、当初は、子供の受診のついでに自身も診てもらっていたということでしたので、小児科専門の病院で初診の証明(受診状況等証明書)を取得しました。その後、症状が進み、請求時点では総合病院で診てもらっていたため、現在の症状については、当該病院で診断書を依頼。最新の症状をもって事後重症で決定しました。

◆ポイント

18歳年度末までのお子様がいらっしゃる場合、2級以上に該当すると、「子の加算」がつきます。この方は、お子様が障害をお持ちであったため、「子の加算」については、お子様が20歳に達する日まで延長してつきます。ですが、実務上は、18歳の年度末のところで今一度お子様の障害状態を提出し、障害状態を確認してもらわないと20歳に達するまで子の加算の延長がなされません。年金が一度決定した後も、更新、確認と提出することがあるので、注意が必要ですね。

【遺伝性の原疾患からの全身症状と知的退行あり(色素性乾皮症)】

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身体のご病気『その他難病』

【遺伝性の原疾患からの全身症状と知的退行あり】

◆ご病名 色素性乾皮症 原疾患による重度知的障害 20代女性

20歳になったので、上記傷病名で障害年金用診断書(その他障害用)を医師に書いてもらい、途中までお母様が請求。しかし、「障害年金用診断書(その他障害用)のみの提出では判断ができないので、知的障害については、障害年金用診断書(精神の障害用)も出すように」と年金機構から指示が来て、精神の診断書をどこの病院にどのように書いてもらえばよいのか、また、申立書はどのように書けばよいのか、混乱してしまい、相談室を介してご相談。

◆結果 障害認定日 障害基礎年金1級決定(永久認定)

日光に当たると非常に激しい日焼けの症状が現れてしまう難病の色素性乾皮症。この遺伝性の疾患により、知的退行していくという特徴もあるご病気です。当初、行政機関とのやり取りで「その他障害用」の診断書を使ってお母様が請求を進めていましたが、お話しを伺うとご本人には、原疾患による重度知的障害があり、この状態も反映した診断書も提出しないと的確に判断してもらえない可能性があるとわかりました。
そこで、改めて定期的に通院している大学病院の医師に重度知的障害の症状を精神の障害用診断書に記載してもらうように依頼し、できあがった重度知的障害の診断書も追加提出。さらには、重度知的障害による日常生活の不自由な点についても細かく申立書に記載しました。結果的に、更新の必要のない(数年単位に診断書を提出する必要のない)永久認定の1級が決定しました。

◆ポイント

症状が重度であっても判断をする材料がなければ年金機構側も適正な認定ができません。原則的に、1つの傷病に1枚の診断書を提出しますが、その症状が多岐にわたる場合は、ご本人の障害状態を的確に判断してもらえるよう、複数の種類の診断書を出すこともあります。また、永久認定か定期的な診断書の提出が必要な有期認定かは大きな違いなので、しっかり状態を反映した診断書を提出するとよいです。